SOTTO SEZIONE INTESTINALI

Entamoeba histolytica

Ameba cosmopolita. Nell'uomo, principale serbatoio dell'infezione, si localizza nel lume del colon e del cieco. Le localizzazioni extraintestinali - fegato, polmone, cervello, cute e altri tessuti - sono sempre secondarie a una colite amebica invasiva.

L'infezione è acquisita per via indiretta oro-fecale o con i rapporti sessuali. Le cisti tetranucleate eliminate con le feci sono infettive e possono inquinare l'acqua potabile o destinata all'irrigazione (ortaggi), o essere veicolate da insetti (es. le mosche). Una volta ingerite, avviene a livello del duodeno la fuoriuscita di quattro trofozoiti "metacistici", che si moltiplicano sino ad assumere a livello del cieco e nel colon ascendente la morfologia tipica. Successivamente, nel tratto terminale dell'intestino crasso, a causa dei mutamenti microambientali, il trofozoite rallenta il suo movimento, si arrotonda (forma precistica) e successivamente si incista. Le cisti eliminate con le feci possono essere mono,bi, o tetranucleate. Nelle forme di dissenteria amebica è frequente il riscontro di trofozoiti ematofagi di Entamoeba histolytica.

TROFOZOITE

Dimensioni: 10-60μm; in media 10-20μm (>20μm nelle forma ematofaga).

Mobilità: osservabile solo nei preparati a fresco non fissati. Il trofozoite emette un piccolo pseudopodo ialino e trasparente che viene riempito dall'endoplasma e scompare, mentre l'ameba prende una direzione ben definita strisciando fluidamente come una lumaca (filmato). Si deve tener presente che, per lo studio della mobilità dei trofozoiti, il campione dev'essere sigillato per evitare la disidratazione e mantenuto ad una temperatura opportuna(circa 37°C). Inoltre il tipo di mobilità descritto può variare notevolmente al modificarsi delle condizioni d'idratazione e temperatura del campione durante l'osservazione microscopica.

Citoplasma: in genere pulito o finemente granuloso, può contenere piccoli vacuoli poco visibili e spesso Sphaerita. Quando il trofozoite comincia a degenerare, si possono notare vacuoli di dimensioni maggiori contenenti batteri o lieviti. Nei campioni muco purulenti il citoplasma dei trofozoiti degenerati assume un aspetto granuloso; in tali campioni, i trofozoiti sono spesso circondati da un ammasso di leucociti in via di degenerazione.

Nei trofozoiti ematofagi possono essere presenti da 1 a 40 emazie che, pur mantenendo il loro colore rossastro, appaiono più o meno digerite e di dimensioni variabili. A questo proposito, si consiglia di confrontare sempre il colore dei globuli rossi fagocitati con quello di qualche globulo rosso libero presente nel campo microscopico, per evitare di confondere dei piccoli vacuoli chiari contenuti nel citoplasma dell'ameba con globuli rossi.

La presenza delle forme ematofaghe è in genere sufficiente per la diagnosi di Entamoeba histolytica, sebbene anche Entamoeba coli possa eccezionalmente fagocitare eritrociti. Dati recenti riportano che eccezionalmente anche Entamoeba dispar può fagocitare globuli rossi sia in vitro che in vivo. Si deve inoltre tener presente che nella dissenteria bacillare o nella retto-colite emorragica anche le cellule macrofagiche possono fagocitare eritrociti.

Nucleo: non visibile a fresco, ma solo nel trofozoite in degenerazione o nei campioni fissati; il suo diametro varia da 3 a 8μm.

-     Cariosoma: nei campioni fissati in formalina (ma meglio in SAF) o colorati con colorazioni estemporanee è in genere piccolo, compatto, in posizione centrale o eccentrico. Con le colorazioni permanenti il cariosoma, nettamente visibile, è circondato da un alone chiaro acromatico; al suo interno possono essere presenti (a seconda della fase di divisione del trofozoite) dei granuli pericariosomici (cromosomi).

-     Cromatina periferica: strato di cromatina, in forma di piccoli granuli disposti regolarmente, che tappezza la sottile membrana nucleare. Talvolta la disposizione della cromatina è grossolana, irregolare, in forma di aggregati allungati disposti lungo la membrana nucleare.

Questa descrizione è puramente indicativa in quanto - anche nello stesso campione - possono essere presenti forme con aspetto diverso: ad esempio, il cariosoma può essere eccentrico, diffuso e la cromatina periferica disomogenea. Inoltre in campioni non correttamente fissati il citoplasma può apparire vacuolato e di conseguenza i trofozoiti possono essere confusi con quelli di Entamoeba coli. Nello stesso campione possono essere presenti trofozoiti di specie diverse, infatti non sono rare le coinfezioni con Entamoeba coli. E' pertanto necessario esaminare parecchi trofozoiti per poter riconoscere correttamente tutte le specie eventualmente presenti. Nelle feci sono spesso visibili anche altre cellule (granulociti neutrofili, macrofagi, epiteli intestinali) non di rado confuse con trofozoiti o cisti di ameba.

CISTI

Dimensioni: il diametro della cisti varia da 10 a 20 μm con una media di 12-14μm.  Le cisti immature sono in genere di dimensioni maggiori.

Forma e aspetto: generalmente rotonda ma alcune volte ovale, sebbene la forma non sia così variabile come quella di Entamoeba coli. All'esame microscopico diretto a fresco, la cisti è contornata da una doppia parete più difficile da osservare rispetto a quella di Entamoeba coli.

Nucleo/i: da 1 a 4 a seconda del grado di maturazione della cisti. Molto raramente si possono osservare cisti con un numero di nuclei superiore a 4 (cisti supernucleate).

-     Cisti con 1 nucleo: il nucleo è di grosse dimensioni, con un diametro che può giungere alla metà del diametro della cisti; di forma rotonda, ovale, ellittica o a fuso; in genere è presente un vacuolo di glicogeno. Il cariosoma, spesso diffuso, è formato da cromatina grossolana piuttosto dispersa (visibile soprattutto nelle colorazioni permanenti), indice di un'intensa attività cariocinetica. In contrasto, un nucleo a riposo è piccolo, quasi sempre di forma sferica, con una delicata membrana nucleare e un cariosoma piccolo e compatto. Attenzione a non confondere la cisti mononucleata provvista di vacuolo con una cisti di Iodamoeba buetschlii, il cui nucleo è provvisto di una struttura completamente differente. I corpi cromatoidi, quando presenti, sono disposti alla periferia del vacuolo; incolori e rifrangenti all'esame a fresco, mostrano estremità arrotondate.

-     Cisti con 2 nuclei: i due nuclei sono in genere appaiati e non diametralmente opposti come in Entamoeba coli; il vacuolo di glicogeno è a volte presente.

-     Cisti con 4 nuclei: sono le forme mature. Il vacuolo ed i corpi cromatoidi non sono più presenti. Molto raramente si osservano cisti con un numero di nuclei superiore a 4.

Una cisti con 4 nuclei può causare un problema di diagnosi differenziale fra una cisti matura di Entamoeba histolytica ed una cisti immatura di Entamoeba coli. A tale proposito è utile ricordare che:

-     il diametro della cisti di Entamoeba histolytica supera molto raramente i 15μm;

-     i 4 nuclei sferici di Entamoeba histolytica sono tutti della stessa dimensione e mostrano una cromatina periferica sottile e un cariosoma puntiforme e compatto;

-     se sono presenti 4 nuclei di dimensioni diverse, o se uno o più di essi mostra un cariosoma con evidente attività cariocinetica, si può dedurre che la divisione mitotica è ancora incompleta e che si è in presenza di una cisti immatura di Entamoeba coli.  

Si sottolinea l'opportunità di un uso corretto della vite micrometrica durante l'esame microscopico (focheggiamento): esso permette una sorta di esame tomografico della cisti di cui è possibile vedere e contare tutti i nuclei. Infatti essi si trovano su piani focali diversi e solo eccezionalmente sullo stesso piano.

filmato 1

filmato 2

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