INTRODUZIONE

L'applicazione delle moderne tecniche di laboratorio (P.C.R, E.L.I.S.A,test immunocromatografici) ha reso la diagnosi dei protozoi intestinali più rapida, sicura e affidabile in molti casi. Pur riconoscendo il valore di questo nuovo tipo di approccio diagnostico, è pur vero che nella maggior parte dei casi, per la limitata disponibilità di risorse economiche o per lo scarso numero di campioni da analizzare, la diagnosi microscopica dei protozoi intestinali su campioni fecali rimane il metodo più pratico ed economico alla portata di tutti i laboratori. Per ottenere risultati affidabili, considerati i limiti dell'analisi microscopica, chi esegue questo tipo di indagine dovrebbe partecipare ad adeguati corsi di formazione (vedi per esempio: www.tropicalmed.eu) e dovrebbe essere inserito in un processo di formazione continua (Controllo di Qualità). Non è un mistero che la parassitologia viene considerata la branca "povera" del laboratorio analisi, con investimenti spesso limitati sia in termini economici che di risorse umane. Generalmente, una buona tecnica di concentrazione delle feci è considerata sufficiente per ricercare la maggior parte dei parassiti intestinali e per diagnosticare contemporaneamente la presenza di cisti di protozoi, uova e larve di elminti. Questo approccio diagnostico rende tuttavia difficile, se non impossibile, l'identificazione di forme vegetative (trofozoiti) di protozoi eventualmente presenti nel campione: tale difficoltà può essere dovuta sia allo scarso numero di trofozoiti nei campioni analizzati che alla grande eterogeneità di forma e dimensioni all'interno della stessa specie (variazioni legate anche allo stadio di divisione della forma vegetativa). Si deve inoltre considerare la possibile presenza nello stesso campione di più specie con morfologia simile.

Un ulteriore aspetto che può compromettere l'esito dell'esame microscopico è legato alla modalità di raccolta dei campioni: in genere i pazienti si presentano nei laboratori con campioni raccolti ore prima, o addirittura il giorno precedente (le forme vegetative sono in questo caso degenerate); oppure con campioni raccolti con fissativi che in molti casi non permettono l'utilizzo di colorazioni permanenti. Anche con i pazienti ospedalizzati si possono presentare difficoltà di ogni genere per poter ottenere campioni idonei. L'utilizzo di metodi di colorazione permanente sul campione a fresco o correttamente fissato facilita il riconoscimento delle forme vegetative, ma sono pochi i laboratori che fanno ricorso a queste metodiche, o per la mancanza di corsi di formazione adeguati, oppure per pigrizia, o per la frustrazione di dover esaminare campioni che risultano spesso negativi. Sebbene le tecniche di colorazione permanente permettano di migliorare il riconoscimento microscopico di molte specie di amebe, il problema rimane in gran parte insoluto per quanto riguarda la diagnosi di Entamoeba histolytica. Ci sono voluti 70 anni prima che il mondo scientifico riconoscesse valida l'intuizione di Emile Brumpt che nel 1925 ipotizzò e dimostrò l'esistenza di Entamoeba dispar, specie microscopicamente indistinguibile da Entamoeba histolytica ma non patogena. Parecchi studi indicano che la prevalenza di Entamoeba dispar è molto maggiore rispetto a quella di Entamoeba histolytica, e questo ha notevolmente ridimensionato l'epidemiologia dell'amebiasi a livello mondiale. Il solo esame microscopico del campione, anche dopo colorazione permanente, è insufficiente per la diagnosi differenziale fra Entamoeba histolytica o Entamoeba dispar o fra Entamoeba histolytica e Entamoeba moshkovskii, specie morfologicamente identiche. In questi casi si deve far ricorso a tecniche particolari quali: la coltura delle amebe con l'analisi degli zimodemi, la P.C.R o i test E.L.I.S.A. utilizzati direttamente sul campione di feci. I test ELISA attualmente disponibili dovranno essere migliorati per quanto riguarda la sensibilità, la specificità e la possibilità di diagnosticare Entamoeba moshkovskii, perchè, anche se i dati finora a disposizione sono scarsi, sembra ipotizzabile un suo ruolo come ameba patogena. E' lecito a questo punto chiedersi se l'esame microscopico per la diagnosi di amebiasi sia utile; la risposta è certamente affermativa, in quanto è fondamentale saper riconoscere la morfologia, seppure identica, di queste tre specie al fine di differenziarle da altre amebe sicuramente non patogene, per evitare inutili trattamenti che non solo si sono dimostrati spesso dannosi, ma che hanno anche causato la comparsa di resistenza ai farmaci comunemente utilizzati per la terapia. Diversamente da quanto descritto per le amebe, la diagnosi microscopica di flagellati, ciliati e coccidi non pone particolari problemi; per quanto riguarda i microsporidi intestinali, a causa delle piccole dimensioni, da 1 a 2,5μm, la loro corretta identificazione può essere eseguita solo da persone con provata esperienza. I risultati di un esame parassitologico sono condizionati, oltre che dalle conoscenze e dall'esperienza dell'esaminatore, da altri fattori quali:

-     l'utilizzo di reagenti di ottima qualità;

-     la standardizzazione delle procedure analitiche, che devono essere raccolte in un manuale, descritte in modo semplice ma esaustivo, messe a disposizione di tutto il personale di laboratorio;

-     la necessità di disporre di un controllo positivo e negativo che deve, a seconda dei metodi utilizzati, essere inserito in ogni seduta di esame.

Lo scopo di questo lavoro è quello di fornire un valido supporto diagnostico sia attraverso la descrizione di procedure analitiche facilmente eseguibili in qualsiasi laboratorio, che attraverso una ricca iconografia: vengono infatti mostrati non solo i diversi stadi dei parassiti, da quelli con aspetto "classico" a quelli con forme di difficile interpretazione, ma anche quadri microscopici di "falsi parassiti". Gli autori hanno deciso di consentire l'utilizzo gratuito dell'atlante scaricandolo dal web (www.atlas-protozoa.com) sia in formato a bassa risoluzione, sia ad alta risoluzione per la stampa delle immagini (300 dpi). L'atlante verrà in seguito aggiornato con immagini o testo. Chiunque ne preveda l'utilizzo è pregato di citarne la fonte in questo modo: Giovanni Swierczynski*, Bruno Milanesi. "Atlante dei protozoi intestinali umani. Diagnosi microscopica".

* Autore corrispondente. E-Mail: ianusi@tin.it

AVVISO DI RESPONSABILITA'

E'stato fatto ogni sforzo per assicurare che i consigli e le informazioni in questo lavoro sono vere ed accurate alla data della pubblicazione. Comunque, né gli autori o tutte le persone che hanno contribuito per vari aspetti alla realizzazione di questo lavoro, possono accettare alcuna responsabilità legale o la responsabilità per eventuali errori od omissioni che possono essere state fatte